Tutkimukset



KNF -Laboratoriot Oy

Mannerheimintie 20 B, 4.krs 00100 Helsinki


ENMG -AJANVARAUS JA LISÄTIETOA 010 346 5540

Kliinisen neurofysiologin ENMG konsultaatio - enemmän kuin mittaustulosten summa?

Tapani Salmi Kliinisen neurofysiologian erikoislääkäri, dosentti KNF Laboratoriot Oy Helsinki

Uusilla sensitiivisillä diagnostisilla menetelmillä löydöksiä saadaan entistä enemmän - niiden spesifisyys voi kuitenkin jäädä huonoksi. Tämä pätee myös kliinisen neurofysiologian (KNF) sähköisiin mittauksiin (ENMG eli elektroneuromyografia, EEG ja herätevasteet). Hyvällä lähetteen kysymyksenasettelulla, monipuolisilla mittauksilla, mittausmenetelmien ja jopa mittausajankohdan valinnalla ja tietysti kliinisten taustatietojen huomioon ottamisella voidaan spesifisyyttä parantaa. Tällöin ei enää oikeastaan puhuta ENMG mittauksesta tai edes ENMG tutkimuksesta vaan selkeästi konsultaatiosta. Miten KNF lääkäri voi ENMG konsultaatiollaan parhaiten auttaa käytännön diagnostiikassa?

ENMG mittausmenetelmät
ENMG mittauslaitteet ovat monipuolistuneet. Ne sisältävät nykyään kaikki rutiinimaisesti tarvittavat tekniikat. Erikoistekniikoiden käyttäminen on kuitenkin aikaa vievää ja käytön laajuus tuleekin määrittää tutkimus- ja potilaskohtaisesti. Esim. jalkaterän distaalisten tuntohermojen tutkimukset (Mortonin metatarsalgia) neulaelektrodi-rekisteröinnillä vievät helposti koko ENMG tutkimukseen potilaalle varatun ajan. Tällainen kysymyksenasettelu tulisikin olla lähetteessä selkeästi mainittuna, muutoin KNF lääkäri voi harhautua painottamaan mittauksensa väärin. Mittausmenetelmien vakiointi kuuluu tutkimuksen laadun varmistukseen. Yllättävän suuri vaihtelu voi liittyä mm. iholämpöön. Lämpötilan dokumentointi mittauksen yhteydessä on ENMG mittauksen olennainen laatutekijä. Vertailu normaaliarvoihin ja aikaisempiin tutkimuksiin vaatii lämpötilan huomioon ottamista ja myös vasteiden amplitudien, mittausetäisyyksien jne dokumentoinnin.

Hermovaurion patogeneesi ja ENMG tutkimuslöydökset
Hermovamman aiheuttaessa aksonivaurion kehittyy vaurion distaalipuolelle ns. Wallerin degeneraatio. 2 - 3 viikon kuluessa vauriosta degeneraatio on edennyt lihaksiin aiheuttaen ENMG tutkimuksen selkeimmän poikkeavuuden, denervaatioon liittyvät fibrillaatiot. Reinnervaatio alkaa lihaksen sisäisten perifeeristen säikeiden versomisena 1-2- kuukautta vauriosta. Hermon uudiskasvu tapahtuu hitaasti vauriokohdasta distaalisuuntaan.

KNF lääkäri tutkii aina rutiinimaisesti hermoja ja lihaksia paikallisen vaurion ja denervaatiotilan osoittamiseksi. Yksisäie-EMG (SFEMG) erikoistekniikka on reinnervaation osoitusmenetelmistä herkin. Kun haetaan esim. hermovamman jälkitilalöydöksiä, on siis käytettävä eri tekniikoita kuin akuuttivaiheessa. Jos haetaan immuunivälitteistä myeliinivauriota, on johtumiskatkoksen osoittaminen yhtä tärkeää kuin absoluuttiset mittausarvot. Oikealla ENMG menetelmävalinnalla KNF lääkäri kykenee erottelemaan uusiutuneen vaurion kroonisesta jälkitilasta. Oikean menetelmän valinta onnistuu hyvän lähetteen perusteella.

ENMG tutkimuksen laajuus
Hyvä lähete antaa pohjan myös tutkimuksen laajuuden suunnitteluun. KNF lääkärin kliininen osaaminen ja kokemus, "kliininen silmä" tutkimuksen kuluessa auttavat paljon. Perusperiaate on aloittaa tärkeimmästä asiasta, keskeisestä kysymyksenasettelusta, siihen parhaiten soveltuvulla mittaustekniikalla. Kaavamainen tutkimus ei aina anna parasta lopputulosta. Jos tulkinta jää epävarmaksi, on toimiva konsultaatiomahdolllisuus tärkeä. Toisinaan mahdollisuus toistaa tutkimus selvittää tilanteen. Näin on etenkin etenevissä neurologisissa sairauksissa, joissa poikkeavuuden määrä ja laatu progredioivat usein väistämättä. Yleensä KNF lääkäri ehdottaa tällaisessa tapauksessa kontrollitutkimusta esim 2-4- kuukauden kuluttua.

ENMG lausunto
ENMG lausunnon alkuosassa kuvataan tutkimuslöydökset melko yksityiskohtaisesti. Löydösten dokumentointi on tärkeää mm vertailua varten. ENMG tutkimuksen yhteenveto ja arvio on tarkoitettu lähettävälle kollegalle. Käytetyt sanamuodot ja terminologia voivat olla joskus ongelmallista. On järkevintä käyttää mahdollisimman konkreettisia vaurion laatua, sijaintia ja voimakkuutta kuvaavia termejä. Spesifit patogeneesia ja histologisia muutoksia koskevat termit ovat tarpeen neuromuskulaarisairauksissa. Joskus on mahdollista arvioida suorastaan vaurion määrä prosentteina esim. vasteen amplitudin perusteella mitattuna. Tällöin korjautumisen, reinnervaation seuraaminen voi olla hyvinkin havainnollista. Joissakin tapauksissa poikkeavan löydöksen jakauma voidaan esittää anatomisena kuvana.

ENMG lausunnossa esitetty tulkinta tilanteesta
Kuinka paljon KNF lääkäri voi sitten ottaa kantaa kliinisen tilaan? ENMG tutkimuksen yhteydessä KNF lääkäri tutkii kliinistä statusta (voima, tunto, koordinaatio) sekä sähköisesti että kliinisesti. Toisaalta hänellä ei välttämättä ole kaikkia esitietoja ja tutkimustuloksia käytössään. Kun ENMG löydös on yksiselitteisesti esim. hermolihassairauteen sopiva, on tietenkin luontevaa, että tämä ja erotusdiagnostisesti tärkeimmät vaihtoehdot mainitaan vastauksessa. Samoin tutkimuksen yhteydessä esiin tulevat löydökset, joita lähetteessä ei mainittu, ovat varmasti hyödyllisiä lähettävälle kollegalle. Hermovaurion aste (aksonivaurio, kehittyvä pareesi) voi antaa aiheen ehdottaa myös kiireellistä hermopinteen vapautusta, vaikka oire vaikuttaa vähäiseltä! Mikäli KNF lääkäri voi saada palautetta tilanteesta myöhemmin, voidaan lausunnon ja tulkinnan osuvuutta arvioida.

Hyvä ENMG konsultaatio

Keski-ikäinen tablettihoitoista diabetesta sairastava nainen hakeutuu työterveyslääkärille jalkojen pistelyn, kirvelyn ja puutumisen takia. Jänneheijasteet ovat vaimeat ja vibraatiotunto ilmeisen huono nilkoissa ja hän saa lähetteen ENMG tutkimukseen polyneuropatiaepäilynä.
ENMG tutkimuksessa KNF lääkäri toteaa alaraajojen johtonopeudet lievästi poikkeaviksi. Potilas valittaa, että puutumista on myös oikeassa kädessä, jota pitää ravistella aamuyöllä. Oikean ranteen alueella onkin selkeä medianuskompressio ja alentuneet hermovasteet. Jalkojen kihelmöintiä potilas kuvaa iltaisin sietämättömäksi, aviomieskin häiriintyy potkimisesta ja usein pitää jopa nousta jalkeille. Hän ihmettelee, kun tutkiva lääkäri osaa arvata toisella vanhemmista olleen samaa vaivaa.
Potilas palaa omalle lääkärilleen ENMG lausunnon kanssa. Hän päätyy jatkossa rannekanavaleikkaukseen ja käyttämään särkylääkkeiden sijaan illalla dopaergistä lääkettä vähentämään ilmeistä "levottomat jalat" liikehäiriötään.


Paras konsultaatiovastaus syntyy tilanteessa, jossa yhteistyö toimii useilla tasoilla. Potilas on osannut hakeutua vaivansa takia riittävän aikaisin tutkimuksiin. Häntä hoitava lääkäri oivaltaa, että esimerkiksi kiputila on hermoperäinen oire ja lähettää potilaan ENMG tutkimukseen. Tutkimus ajoitetaan oikein ja KNF lääkäri valitsee lähetteen ja kliinisen vaikutelman perusteella oikean tutkimusvalikoiman. Vastauksessa otetaan kantaa kysymyksenasetteluun ja tarvittaessa palaute kulkee molempiin suuntiin. Potilas kokee, että hänen oireensa on selvitetty ja johtanut oman lääkärin onnistuneesti toteuttamaan hoitoon.

Artikkeli on julkaistu Yksityislääkärilehdessä no 5, Lokakuu 2003.